¿Es más beneficioso someterse a una terapia que no hacer nada?

¿De qué depende el éxito de una psicoterapia?

¿Cuál enfoque o modelo es más eficiente?

¿Existen terapeutas más competentes que otros?

¿Que rol juega el paciente en el resultado de su propia terapia?

Hoy en día en esta sociedad posmoderna en que las vacas y profesiones sagradas están diluyéndose, en que esas verdades absolutas que nos daban seguridad están siendo puestas en duda, todos nos creemos un poco economistas, políticos, médicos, psicólogos…… Dentro de este panorama, recientemente se ha afirmado que la eficacia de la psicoterapia podría ser un mito. No obstante, hace muchos años atrás, un eminente psicólogo ya la había cuestionado seriamente, originando un terremoto que condujo a un necesario replanteamiento desde dentro mismo de la psicología.

A partir de entonces, mucha agua ha pasado bajo el puente y, actualmente, si bien persisten algunas deficiencias metodológicas, los sofisticados metaanálisis han permitido un relativo consenso respecto de las variables que están más asociadas al cambio de síntomas y trastornos:

aprox. un 40% del cambio es atribuible a factores extraterapeúticos

aprox. un 15% del cambio es atribuible al efecto placebo

aprox. un 30% se atribuye a variables terapéuticas generales

aprox. un 15% del cambio se atribuye a las técnicas

Entre los resultados anteriores, uno muy esperanzador para la gente apunta a que algunos síntomas y trastornos desaparecen sin que la persona se halla sometido a ninguna acción terapéutica (remisión espontánea), sino que el cambio se produjo gracias al apoyo del entorno natural (amigos, familia….), lo cual estaría evidenciando los beneficios de una comunicación empática con otro ser humano (y no necesariamente con un psicoterapeuta, aunque nos duela el ego profesional).

Otro importante hallazgo destaca la relevancia de la sugestión. Aquellas personas que creen haber recibido alguna intervención terapéutica cambian más que aquellas que permanecieron en una lista de espera y, a su vez, estas últimas lo hacen más que las del grupo control (quienes no tenían ninguna expectativa de recibir pronto algún tratamiento).

Pero entonces, ¿es mejor optar por una psicoterapia que conversar con un amigo?. Efectivamente, al compararse grupos sometidos a terapia formal versus muestras no tratadas, se comprueba que el tratamiento psicológico es muy superior a la remisión espontánea, al efecto placebo y, en ocasiones, hasta que el psicofármaco, en una amplia gama de trastornos y condiciones maladaptativas.

Sin embargo, aunque sus resultados suelen ser estables, ni siquiera las terapias largas e intensivas constituyen una «vacuna» contra futuros problemas emocionales. Pero además, entre un 5% a un 10% de los pacientes no mejoran con la terapia e incluso algunos empeoran (fenómeno conocido como iatrogenia).

Ahora bien, ¿a cuáles factores se atribuye el que una psicoterapia sea más eficiente? Sorprendentemente, la mayor eficacia no depende tanto ni de la escuela teórica, ni de la técnica aplicada, ni de las cualidades profesionales del terapeuta y, ni siquiera, de la condición patológica del paciente. Lo que más influye son ciertos factores comunes propios de cualquier proceso psicoterapéutico, dentro de los cuales los más significativos son la calidad de la relación paciente-terapeuta y la implicación emocional del paciente.

Es así como se ha comprobado repetidamente que una adecuada alianza terapéutica – evaluada desde la subjetividad del paciente – es la variable con mayor capacidad predictiva de éxito en todas las modalidades de tratamiento y poblaciones. Incluso la eficiencia de una técnica depende más de la interacción terapéutica, que de la técnica en sí o de las cualidades del terapeuta.

Consecuentemente, si bien son relevantes su experiencia y competencia, los terapeutas más eficaces serían aquellos que tienen mejores habilidades para relacionarse y mayores cualidades personales como ser humano, ya que ellos serían más capaces de generar una atmósfera propicia para desarrollar tanto una positiva relación terapéutica como para incentivar a que el paciente se involucre emocionalmente. No obstante, aunque el rol del terapeuta es significativo, es el paciente mismo quien más contribuye a su propio cambio.

De acuerdo con estos hallazgos, el trabajo esencial de una psicoterapia debería consistir en generar una alianza terapéutica tal que facilite que el paciente se pueda cambiar (pro)activamente a sí mismo. En el fondo, se podría plantear que una terapia sería un proceso conducido por seres humanos y aplicado a seres humanos, donde la interacción entre ellos se constituye en el medio para lograr que los pacientes se encaminen en la dirección que ellos mismos desean o para que alcancen ciertas metas consensuadas.

Por tanto, la psicoterapia bien podría ser considerada – más que como un mero tratamiento – como una suerte de relación muy especial y privilegiada, dentro de la cual las personas involucradas – en conjunto – construyen e intentan poner en práctica formas de vida alternativas. Se pretende que el paciente aprenda y aprehenda determinadas habilidades tanto para su evolución general como para enfrentar las dificultades propias de la existencia humana.

En resumen, las conclusiones de las investigaciones de las últimas décadas han evidenciado fehacientemente que son las características de la relación terapéutica y las del paciente los principales ingredientes del cambio.

FACTORES DEL PACIENTE

Se benefician más de una psicoterapia aquellas personas predispuestas a buscar apoyo y a resolver problemas; las que toleran mejor la frustración y la confrontación; cuyas expectativas son racionales; las que poseen habilidades sociales y una “mentalidad psicológica”, es decir, son introspectivos, reflexivos, capaces de identificar los problemas, de percibir lo nuevo y de comprenderse a si mismo; los que atribuyen el cambio a sus propios recursos y no creen que sus dificultades se deban a factores externos (locus de control interno).

El pronóstico será mejor si el paciente acepta la racionalidad del tratamiento y adhiere al mismo, si su motivación es alta, si realiza acciones tendientes a superar el problema, si se implica emocional y conductualmente, aun durante las crisis terapéuticas; si confía en el terapeuta como persona y como profesional competente y con experiencia; si las expectativas de mejoría son altas, si se siente capaz de cambiar, si no es resistente y si existe apoyo social (si tienen con quien conversar sus problemas).

El pronóstico será peor a mayor severidad de síntomas y conflictos, si hay comorbilidad (coexisten más de un trastorno), si el trastorno tiene más de 2 años de duración; si el paciente rechaza las demandas interpersonales del tratamiento, si presenta dificultades en sus relaciones sociales y/o familiares. Particularmente resistentes al cambio son los trastornos de personalidad, generalmente egosintónicos (“soy así”). En tanto que trastornos como los adictivos, alimenticios, depresivos crónicos y de personalidad, son los más susceptibles de recaídas.

FACTORES DEL TERAPEUTA

Todas las escuelas psicológicas muestran fracasos y ninguna es clínicamente adecuada para todos los problemas, clientes y situaciones. Aunque recalcan sus diferencias, ningún modelo técnico ni teórico es mejor (‘paradoja de la equivalencia’ o veredicto del Dodo Bird) y, cuando alguno parece superior, se debe a la credibilidad otorgada por el paciente y a como éste percibe su compatibilidad con el terapeuta, más que al enfoque en sí.

Fuera de sus años de experiencia y competencia, la eficiencia del terapeuta depende – principalmente – de su capacidad para involucrarse emocionalmente y de si el paciente lo percibe como capaz de ayudarlo. Además se han mencionado las siguientes cualidades: empatía, comprensión, calidez, aceptación incondicional, capacidad de persuasión y apoyo, baja hostilidad, comodidad con la intimidad, bienestar emocional general, congruencia, credibilidad y autenticidad. Incluso la neutralidad y abstinencia clásica del psicoanálisis han sido superadas por una mayor interacción, espontaneidad y autenticidad.

Estas características son relevantes en la medida que afectan la alianza terapéutica. Para dicha alianza es fundamental el vínculo emocional, aunque lo más relevante es laafinidad electiva, cuando ambos adhieren a un mismo modelo teórico-práctico, es decir, concuerdan en sus creencias en torno a los determinantes del trastorno, las metas y las tareas terapéuticas.

En el último Congreso Mundial de la Society Psychotherapy Research, realizado en Chile en 2009, los especialistas de 30 países confirmaron la significativa relevancia del vínculo terapéutico, el cual se asocia a la calidad del psicoterapeuta. Fuera del entrenamiento, de su flexibilidad y su empatía, se hizo además mención a la importancia de que el clínico tenga la capacidad de reflexionar sobre sí mismo, de elaborara una teoría etiopatológica, de comprometerse con su paciente como para determinar los objetivos a lograr y generar cambios a nivel emocional y cognitivo. Destacaron asimismo la necesidad de estar abierto a considerar otras orientaciones teóricas distintas a la propia.

Rolf Degen: Lexicon der Psycho-Irrtümer (2000)

Hans Jürgen Eysenck: The effects of psychotherapy (1952);

Behavior theory and neuroses (1960)

Michael Lambert: IV Congreso Mundial de Psicoterapia, Buenos Aires, Argentina, 2006

Congreso Mundial de la Society Psychotherapy Research; Santiago, Chile, 2009